Merci de remplir ce formulaire de la manière la plus précise possible.

Les plaintes sont traitées par le service de Médiation Hospitalière.

Coordonnées du patient concerné par les faits


Vos coordonnées si vous n'êtes pas le patient

Le patient est-il en accord avec votre démarche ?
Le patient sera recontacté prochainement afin d'obtenir la validation de son consentement.

Quel est l'hôpital concerné ?



Indiquez ici vos coordonnées afin d'être recontacté

Le Groupe Jolimont recueille vos données afin de traiter votre demande. Conformément à la loi, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition et de suppression de vos données. Vous seul pouvez exercer vos droits sur vos propres données en envoyant votre demande par email à gdpr@jolimont.be. Pour plus d'informations sur nos pratiques de confidentialité, veuillez visiter nos mentions légales.